无论在医院就诊还是浏览网络上科普文章,我们都可能会遇到不同医生的不同意见。今天这位医生提倡这样的治疗,明天那位医生提倡另一种治疗,他们都声称自己的方法合理。那么在医生意见不统一的情况下,肾友到底该听谁的?今天我们就这个问题给大家科普，希望能够启发大家。
01 存在分歧很正常
对某个肾友具体病情的诊断,医生之间的分歧是常有的。有时诊断已经明确,医生的治疗方案仍可能不同。要求患者判断哪位医生正确哪位医生错误是不太现实的,但是如果让医生们本身来辩论的话,判断标准就是看诊断依据和用药依据,简而言之就是看证据。
对个体患者的诊治,医生对证据的判断会受到经验和状态的影响。例如,一位医生听诊肾友心肺后说存水多,而另一位医生听诊后却说存水不多。这实际上是难以完全避免的问题,因为听诊判断存在一定的主观性,若没有进一步检查,第三位医生有时候也难以判断谁对谁错,更不要说肾友本人了。
然而,这些医生在诊断和治疗时都遵循了一个共同标准,那就是承认：肺部不应该有明显的存水，如果有则是有问题的。
如果一位医生说:我听到你肺部有水,所以你没问题。那么不仅其他医生知道他错了,就连肾友也知道这位医生在胡说八道,因为肺部存水是不正常的,这是一个大家都公认的标准答案。
有些标准答案大家都知道,判断起来就简单。但现实是医学是一个专业性很强的学科,大多数问题的答案大家并不知晓。而且以前的那些“标准答案”中,有些因为研究的深入而确实被推翻了,不仅患者不知道,知识没有更新的医生也不知道,结果患者就听到不同医生的不同说法,不知道听谁的。
那么这种情况下到底该听谁的?看医生年龄吗?还是看医生职称?还是看医生人气?实际上都不是,而是看谁的说法更有依据,也就是看证据
02 看证据是关键
证据有许多种:动物试验、医生自己的临床经验、临床报告、病例对照研究、队列研究、随机对照研究、系统综述（等级由低到高）等等。不同级别的证据,可信度不同。临床指南提出的治疗建议依据就是这些证据。证据级别不同,给出的治疗建议级别也不同。
证据等级金字塔，等级越低越不可信（图片来源：复旦大学循证护理中心）
证据级别高的,例如一种药用于改善瘙痒症状,被多个随机双盲对照研究证实效果且副作用较小,那么结论的可信度很大,医学指南可能就会给予较高级别的治疗建议,这些结论也可能被一些权威医学机构采纳并告知公众。
证据级别低的,例如有医生说自己发现吃绿豆汤就能降压,这能算作证据吗?当然可以,但作为一个医生的纯粹主观经验，可信度是非常低的。
只有当这位医生对于他的观点进行了科学性的实验:
绿豆怎么吃、吃多少、吃多长时间、治什么病、怎么判断这些人之前真的有这种病、怎么判断“治好”了、在多少人身上做过试验、与什么相比得出什么结果、这个试验方法和结果也被同行评议后认为合理并发表在学术期刊上、而且其他人按他的说法也能得到一样的结果。
此时这位医生的观点才达到较高的证据等级，具有较高的可信度。
所以说，以证据为基础获得认知,是认识和解决问题的一种基本思维方式,也是科学相关领域的基本要求。肾友们在面对不同的医生意见时，也可以要求其出示证据，以便更好地分辨谁对谁错。
03 做更容易赢的选择，而不是相反
有人可能会说,医学是绝对的吗?权威医学机构的意见就一定正确吗?今天被认为正确的知识,明天会不会被推翻?会不会有一天新的研究证实权威医学机构今天的说法实际上是错误的?
这种可能性当然存在。例如,以前推荐短时透析,后来研究发现短时透析肾友死亡的风险大大增加,相关指南就修改了这方面建议。如果以前有医生反对短时透析,那么事后来看,相关指南之前的推荐就是错误的。
但是,无论推荐还是反对一种做法,我们都需要一定的证据。证据质量越高,出错的可能性就越小。没有可靠证据就不推荐一种做法,这确实也可能会犯错,但比没有证据就推荐一种做法,犯错的概率会更小。
比如血滤在生存率上没有优于高通的可靠证据，那么我们就不应该推荐或鼓励多做血滤。（详情可以点击：透析科普|你知道血滤的潜在风险吗？）
科学的一个重要特征是可证伪性,所以医生和科研人员需要不断地做研究,以验证当前的意见是否正确,或者有没有更好的方法。这些研究结果也就成为指南和教材更新的证据。
循证医学指南几乎每隔几年就会修订一次,原因就是有些新的研究提供了新进展,有些知识需要更新,更新的依据不是某个医生的经验,也不是某个权威专家的新观点,而是新的可靠证据,实际上还是依赖证据来说话。
最后，有人可能还会说,即便指南的意见更可靠,但每个人的情况都不同,为什么要用同一种方法?
之所以要在原则上做好统一，这是因为人类有共性,比如我们都有一个头部和两只手。疾病也有共同特征,医学正是研究这些共同规律的学科。支撑指南意见的研究证据是在某个人群样本上获得的,一种药也不会是某个人吃了就能获批上市。个体差异当然存在,但不会出现别人吃药才能降血压,而你喝绿豆汤就能降血压的情况。
有人还会说,每个人都有自己的价值选择,不同的人会有不同的就医观念,为什么都要按同一种方法执行?
这个问题实际上混淆了客观事实和主观选择的区别。医学的基础是科学,但影响医疗决策的因素还有许多,包括社会因素和经济因素。对于某个具体病人,医生可以根据当前最佳证据,结合自身经验和病人意愿提供诊治建议,病人可以参与共同决策。
例如得了尿毒症,一位医生说无法逆转要做透析,邻居说吃中药可以不用透析,你最终选择听信邻居吃中药,那是你的选择,但不能因为你的选择而否认透析的合理性。
04 总结
总之,在面对医生意见分歧的情况下,我们首先应该根据证据来判断，而不是根据专家的名头，职称等。
医学发展迅速,新的研究不断推翻旧有结论,这要求医生必须持续学习更新知识而作为患者,我们同样应该理解这种不确定性，相信科学,做出基于当前证据的最佳选择。
康华阳光每一个临床行为规范，都是依照最新的证据制定，为肾友们提供当前最佳的临床成效，欢迎大家前来参观见证。