李先生：64岁，血透4年，动静脉内瘘感染
2018年4月，已经在外院透析近四年的李大哥慕名来到我们中心，当时的他最明显的就是糜烂到渗液的动静脉内瘘，浑身瘙痒的他只能不停的抓挠。除此之外，他还存在着甲旁高、铁蛋白低等问题。
图（1）： 李先生刚转入时检查指标
图（2）： 图1各指标放大图
那时他说“好不了”、“不可能”、“我不懂”……
他的动静脉内瘘感染
当时，李大哥有很明显的动静脉内瘘感染情况，内瘘侧肢体呈中度糜烂，皮肤角质层增生，而全身皮肤瘙痒让李大哥不得不一直不停的用力抓挠，结果加重糜烂程度。变成了一个“发痒——抓挠——角质层增生——更痒——更用力抓挠”的恶性循环。李大哥使用了很多抗过敏药物但都没有效果。
看到这样的情况，中心的医护建议李大哥重新开发上臂静脉，他说“不可能”，因为之前的医院给他拍片检查过，说他存在血管堵塞的情况，打不到。同时，其原就诊医院的医护也确实打不到他的血管，所以直到他来，医院仍一直在用他的老针口打针。因为，这样打针也感觉不到痛。李大哥对我们说，不要白费力了，不可能打到的。
除此之外，李大哥之前透析用的泵速为200，透析完整个人觉得非常疲惫，透析结束后，必须要躺下睡一会儿。即便李大哥大概知道自己现在的透析情况不好，充分性不足，但仍旧认为不可能再有什么好的办法了。
透析快四年的李大哥存在磷高的情况，同时还伴有高血压，但让人惊讶的是，他居然还不清楚磷结合剂的作用和正确的服用方法，什么是低磷饮食等等等等，更不要说其它的透析相关知识，他说“没人讲，我也不懂”。
我们说“会好的”、“慢慢调”、“我们教你”……
对于李大哥来说，首先他的定点穿刺的针口肯定是不能用了，因为老针口打的时候虽然不会痛，但毫无疑问，肯定会加重感染，开发新血管打针是非常必要的。虽然李大哥本人说肯定打不到，但我们中心的护士们总能一针打到血管。直到今天，李大哥看到护士打针，还是会感慨一番“你们好厉害”。
针对李大哥的动静脉内瘘感染的问题，中心的医生采取了以下措施，一点点的纠正了这个问题。
1）排除消毒液过敏
在感染的原因上，中心医生首先怀疑他是否对消毒液过敏，因此为他换了很多不同种类、不同品牌的消毒液，但发现依旧没有改变。
2）洗手和皮肤清洁
后来，主任在查房时对其进行了检查面诊，叮嘱李大哥上机前的洗手一定要洗干净彻底，要求中心医护人员的监督指导他如何正确洗手，保证洗的干净彻底。同时，改用生理盐水对他的皮肤、伤口进行清洁。
从此，每次李大哥上机洗手时，中心都会派护士专门在旁指导、监督李大哥的整个洗手过程，从洗手液的量、洗手的时长等不厌其烦的一遍遍，一点点的教着他、看着他，用了整整一个多月的时间，教会他洗手的这件事，直到他能自己做到并养成习惯。
同时，改用生理盐水为他做皮肤清洁。中心的护士每次都用小小的棉签沾着生理盐水，一点点小心翼翼的给他做皮肤清洁，一段时间后，李大哥的皮肤角质层增生的情况果然改善很多。直到今天，我们还坚持用这种像“绣花”一样的消毒清洁方式给李大哥做皮肤清洁。
3）禁止纱块直接按压伤口
另外，中心医生还发现李大哥之前的下机方式一直有问题，操作不规范，这可能也是导致他内瘘感染的一个因素，以前他下机后是用纱布直接按压在针口上。在我们中心，纱块是绝对不允许直接接触到针眼的，因为纱块本身并不是完全无菌的，直接接触针口会有感染的可能和风险。正确的操作方法应当是先用无菌输液贴贴上针口后再加纱块加压。
4）”我们教你“
面对着不停说着“我不懂”的李大哥，中心的医护人员从头开始，教育他如何护理皮肤、如何使用血压计测量血压、如何填写饮食记录单，甚至让他把家里所有的口服药打来一一核对，保证百分之百的正确服药。
曾经泵速200就已经觉得身体很疲劳的李大哥从来都没有想到，现在的他的透析是泵速280~300的全高通，同时，在这样的透析方案下，下机后李大哥依然是精神奕奕，不会觉得乏力难受。
在经过以上一些列的调整、照护之后，当体内磷水平得到有效控制，以及透析充分性提高后体内毒素的减少，李大哥的皮肤瘙痒情况很快就得到了改善和减轻。渐渐地，他的皮肤也不再化脓发黑，连胃口也变好了起来。
2018年5月，李大哥的磷从1.87mmol/L降到了1.61mmol/L！铁蛋白从19.08ng/ml升到了174.47ng/ml！！
2018年6月，李大哥的URR达77.4%！
KT/V达到1.805！
血红蛋白从102上升到了124！
IPTH值从635.06下降至187.7！
身体情况的一点点的不断好转，让李大哥重新恢复了生活的活力。而且，他也不再像当初那样什么都不懂，现在的他可以清楚的口述自己的口服药名称和用量，对各种透析相关知识也能了熟于心！
个性化透析要做到的是每个治疗参数、治疗方案，都是根据肾友的实际情况确定的，只有这样才能实现真正的无症状透析。
血液透析是一个长期的精细化的慢病管理过程，要在肾友的整个透析过程中，坚持密切监测、提前干预、全面预防并发症等，并且坚持个性化。